VRZA afdeling Helderland PI4ADH

Aanmeldingsformulier

Ondersteunend Lidmaatschap VRZA afd Helderland

Verzoeke het formulier met blokletters in te vullen

Achternaam ..................................................... Roepnaam ...........................................

Tussenvoegsel .................................................. Voornaam ...........................................

Straat ............................................................... Huisnummer .......................................

Plaats ............................................................... Postcode .............................................

Telefoon ........................................................... Mobiel nummer .................................

E-mailadres ..................................................... Call / Luisternummer ..........................

Geboorte datum …………………………………........... Bank/giro nr. .......................................



Handtekening




Het ingevulde formulier kunt u voorzien van een handtekening inleveren bij een van de bestuursleden
of in een voldoende gefrankeerde gesloten enveloppe sturen naar het postadres die U kan vinden op
de Contact Informatie pagina.
Beëindiging van het lidmaatschap kan alleen schriftelijk voor 1 december van het lopende jaar.
Druk voor het uitprinten van het aanmeldings formulier op onderstaande printer knop.